Abordaje de una herida sucia

Ante una herida que durante un tiempo ha estado expuesta al medio ambiente, una vez controlada la hemorragia, (si está sangrando) , el primer paso , con el fin de reducir la cantidad de contaminantes y conocer la extensión, es la limpieza y el lavado de la misma.

– ¿Agua del grifo o suero salino fisiológico?

En algunos casos (heridas muy sucias) se nos puede presentar la duda acerca de utilizar agua del grifo o soluciones isótonicas en primera instancia. Algunos autores describen la citotoxicidad del agua del grifo, cuando se utiliza directamente sobre el tejido sin cobertura epitelial, con resultados de retraso en la cicatrización, pero también debemos ser concientes que en muchos casos, es necesario limpiar heridas muy sucias y un lavado con agua del grifo puede ser el paso inicial para solucionar el problema.

El líquido ideal para el lavado y limpieza de heridas contaminadas debe ser, estéril, isotónico e isosmótico. Las soluciones que mejor representan estos preceptos son el suero salino fisiológico, y el suero de Ringer Lactato.

Varios tipos de sueros isotónicos para irrigación de heridas o lavados quirúrgicos

Si solo utilizamos suero fisiológico en una herida muy grande, con muchos detritus, restos de sangre, pus, costras, pelos (y contaminantes del ambiente como tierra y vegetales), el esfuerzo y el coste de lavar correctamente una herida de estas características puede ser más elevado si en su etapa inicial no contamos con un primer lavado «debajo del grifo» .

Lavado de herida contaminada producida por mordedura.

En primera instancia y sobre todo ante heridas de gran extensión, con abundantes restos macroscópicos (restos vegetales, piedrecitas, etc), en las que han pasado más de cinco horas («cinco horas de oro«) o heridas consideradas de inicio como contaminadas (como son las mordeduras, o traumatismos por arrastramiento en asfalto o tierra) se puede aplicar un primer lavado  muy abundante con agua del grifo a presión. Seguidamente y tras preparar un campo aséptico para trabajar se realizarán lavados con suero fisiológico estéril a presión.

CINCO HORAS DE ORO. Es el período de tiempo que transcurre desde que se produce la herida hasta que el crecimiento del inóculo bacteriano permitiría un cierre primario de la misma. (Slatter, 1989).

Lavado con suero fisiológico estéril a presión

Material para lavar una herida en condiciones estériles

Trabajar con una herida en condiciones de quirófano  supone disponer de un mecanismo de lavado que permita contar con líquido abundante,  presión y esterilidad del conjunto.  Para este fin, y utilizando materiales disponibles en la clínica como una llave de tres vías, un sistema de infusión, una jeringa de gran calibre 10 a 25 ml o más y una aguja de gran calibre también (18G o más), se puede contar con un mecanismo estéril de lavado a presión con suero fisiológico.

Material básico para el lavado de una herida con suero fisiológico a presión

Procedimiento para lavar una herida con suero fisiológico estéril

En condiciones de esterilidad, la llave de tres vías se conecta a la jeringa, a la aguja y al sistema de infusión (este último a su vez conectado al suero), como se observa en la imagen.

Conexión a la llave de tres vías

Este mecanismo permite multiposicionar y realizar diferentes tipos de lavado. En primer lugar, se puede realizar un lavado a presión cerrando la salida de la aguja y recogiendo a través de la jeringa el suero que entra por el sistema de infusión , una vez llena la jeringa se colocan las pestañas de la llave de tres vías de manera que se cierre el sistema de infusión y se permita la salida del suero a presión a través de la aguja presionando la jeringa. En segundo lugar, este mecanismo también nos permite realizar un lavado constante sin presión cuando cerramos con la llave de tres vías la salida de la jeringa y dejamos simplemente fluir el suero a través del sistema de infusión y la aguja.

Sistema de lavado de heridas con una llave de tres vía

Conclusiones

  • En heridas sucias, muy contaminadas, con abundantes restos orgánicos como restos epiteliales, costras, pus e inorgánicos como tierra, arena u otros se puede optar como opción un lavado previo «bajo el grifo» antes de pasar al lavado a presión con suero fisiológico.
  • Es posible obtener excelentes resultados en el tratamiento de heridas contaminadas, privilegiando el volumen y la presión del suero de lavado a la utilización de antisépticos y antibióticos agregados al líquido de irrigación.
  • La excepción al uso en primera instancia de antisépticos (clorhexidina) y antibióticos (quinolonas) en el líquido de irrigación son las heridas producidas por mordeduras, debido a su alto potencial de infección (sobre todo Pasteurella spp).
  • En dehiscencias de suturas por contaminación bacteriana, debe primar la limpieza quirúrgica, desbridación de tejidos necróticos o comprometidos y nunca confiar en la antibioterapia o antisepsia como único método terapéutico.