Introducción mieloma múltiple en el perro

El  mieloma múltiple  (MM) es un desafío diagnóstico en veterinaria ya que no se suele incluir entre las causas iniciales y diagnósticos diferenciales. En muchas ocasiones el paciente con  mieloma múltiple  (MM) acude a la clínica porque el dueño le encuentra más apático, con anorexia, cojeras, poliuria /polidipsia, con síntomas inespecíficos, lo que retrasa su diagnóstico, aunque en casos en los que ya está muy avanzado puede ser más fácil su diagnóstico, ante el conjunto de síntomas más exacerbados. (hiperproteinemia con aumento marcado de las globulinas, hipercalcemia, proteinuria, imagen de zonas apolilladas en las apófisis vertebrales, anemia y leucopenia, entre otras). Por otro lado, hay que destacar que en la especie felina es mucho más infrecuente que en la especie canina

El  mieloma múltiple  (MM) es la expresión de un proceso linfoproliferativo que afecta a las células plasmáticas procedentes de la diferenciación de los linfocitos B (LB).

Las  células plasmáticas  son las encargadas de la respuesta humoral del organismo y responsables de la producción de las diferentes inmunoglobulinas (Ig M, Ig G, Ig A, Ig E).

En el  mieloma múltiple , la proliferación de  células plasmáticas  es anormal y no por un estímulo antigénico como sería el resultado de una plasmocitosis, sino por una alteración genética o mutación en determinados genes fundamentales.

Así, la mutación de  protooncogenes  que intervienen en la proliferación del ciclo celular dando lugar a  oncogenes , provocan una multiplicación mantenida y descontrolada de estas células. Al mismo tiempo también se produce la mutación de los genes supresores de tumores, (p- 53, considerado el “guardián del genoma“) implicados en controlar y detectar las alteraciones del ADN durante el proceso del ciclo celular e impedir su continuidad, por tanto, una mutación en estos genes supresores impide la reparación o la apoptosis de este clon de células neoplásicas, permitiendo la expresión del  mieloma múltiple .

Es importante conocer la base genética del inicio del  mieloma múltiple  para poder diferenciarlo de la plasmocitosis frente a estímulos antigénicos.

Como consecuencia de esta proliferación neoplásica no controlada de un clon de células plasmáticas es que se sintetiza un único tipo de inmunoglobulina, Ig monoclonal, (componente M) generalmente Ig G o Ig A, reflejado en el proteinograma con la típica imagen de un pico muy elevado de base estrecha en la fracción de las Igs, responsable de la hiperproteinemia y globulinemia marcadas y no de base ancha como en las gammapatías policlonales.

Este incremento de las Igs tiene además repercusiones sistémicas como hiperviscosidad sanguínea por la elevada presencia de proteínas circulantes, enfermedad renal por el menor flujo de sangre, anemia y leucopenia o pancitopenia, hay que valorar que esta población de células plasmáticas del mieloma múltiple, tiene su localización en la médula ósea, por lo que su proliferación afecta directamente al ambiente interno y a la hematopoyesis del resto de la poblaciones hematopoyéticas desde los estadios más precursores, lo que altera la maduración normal del resto de las diferentes líneas, además de provocar estadios de imunosupresión por menor competencia del sistema inmune primario y humoral. Para el diagnóstico del mieloma múltiple, el estudio de la médula ósea es fundamental, por tanto, ante un aumento de las proteínas con asociado a un aumento de las globulinas, debe incluir de forma sistemática su examen y aunque es una prueba que habitualmente no se realiza de forma rutinaria, debemos empezar a incluirla con más regularidad en nuestra batería de pruebas debido a la información diagnóstica y valor pronóstico que aporta, y no solo de forma puntual en determinadas enfermedades.

¿Por qué en médula ósea?

Cómo se comentó con anterioridad, el  MM  es provocado por la proliferación anormal y mantenida de un clon de  células plasmáticas  neoplásicas responsables de la producción de una única Ig monoclonal. Esta población reside inicialmente en la médula ósea, aunque posteriormente también puede infiltrar otros órganos como bazo, ganglios e hígado (que podremos evaluar mediante aspiración ecoguiada), por tanto, es en la médula ósea donde debemos inicialmente, realizar un estudio y cuanto más temprano mejor, lo que también debe ir asociado a un examen microscópico del frotis.

Aunque no es frecuente, en ocasiones podemos detectar  células plasmáticas  en sangre circulante procedente del mieloma asociado a anemia no regenerativa. Es importante incidir en este punto para no confundir hematíes nucleados inmaduros, metarrubricitos, con células plasmáticas del MM, si no estamos habituados o no se tiene en cuenta esta posibilidad, pudiendo pensar en una anemia regenerativa.

¿Qué tenemos que valorar en médula ósea con MM?

Uno de los puntos iniciales y a tener en cuenta antes de su estudio es que la médula que vayamos a estudiar es una médula enferma y que en su conjunto existen cambios que afectarán al resto del componente celular y del ecosistema interno.

Se considera que la proporción habitual de  células plasmáticas  es inferior al 5%, como dato es poco específico, lo que se traduce en que no son frecuentes de ver entre la elevada riqueza de variación celular y poblacional. Sin embargo, en un MM, esta proporción cambia y su porcentaje se sitúa a partir del 20%, aunque realmente puede existir un infiltrado mucho más elevado debido a un estudio medular tardío, y siempre asociado a la disminución del resto de las líneas hematopoyéticas. Así, en función de la cantidad de estas células neoplásicas, existirá un reflejo en la funcionalidad del sistema inmune y hemático con anemias no regenerativas y pancitopenias.

Fig 1: Aspirado de médula ósea de un perro con mieloma múltiple mostrando agregados de células plasmáticas con numerosos criterios de malignidad que incluyen trinucleación, multinucleación, vacuolización citoplasmática, prominencia nucleolar, sin presencia otra población mieloide o eritroide.

Por otro lado, cuando este porcentaje es muy elevado, las  células plasmáticas  del   mieloma múltiple , frecuentemente presentan atipias y no son normales, como las que se observan ante una plasmocitosis o un plasmocitoma, lo que favorece su diagnóstico.

Las células plasmáticas, en un MM, se muestran en agregados, con pérdida de diferenciación siendo incluso difícil de identificarlas de manera independiente, pudiendo presentar pleomorfismo y mayor tamaño como signo de inmadurez y no la morfología de habitual de células redondas, anisocitosis y anisocariosis, aumento de índice mitótico, trinucleación, multinucleación, patrón de cromatina parcheado o con nucleolos, pérdida característica del halo pálido de Golgi y vacuolización citoplasmática.

Fig 2: Frotis de sangre de un perro con mieloma múltiple mostrando la presencia de un infiltrado de células plasmáticas neoplásicas, con halo pálido, tamaño superior, además de existir hemaglutinación por anemia hemolítica.

Como resumen, la enfermedad del  mieloma múltiple  dependerá de la cantidad de Ig monoclonal producida y sus efectos derivados a nivel de órganos internos y a nivel hematopoyético, de ahí la importancia de su diagnóstico temprano y aunque para llegar a su diagnóstico se requiere descartar diagnósticos diferenciales, y por tanto, realizar distintos análisis, la detección de hiperproteinemia asociada a hiperglobulinemia, debe llevar de forma rutinaria a realizar un estudio de la médula ósea.

Fig 3: Aspirado de médula ósea en un perro mostrando un elevado porcentaje de células neoplásicas de mieloma múltiple reflejado en un infiltrado masivo. Se observa la presencia de pleomorfismo, patrón de cromatina parcheado, binucleación y ausencia de representación del resto de células hematopoyéticas.

Bibliografía recomendada:

-https://www.medigraphic.com/pdfs/hematologia

-Atlas clínico de citología de la médula ósea del perro y el gato

Viadel Bau, Lamberto / Borràs Murcia, Daniel. Ed Temis medical (2007)

-https://www.cancer.org/es/cancer/mieloma-multiple

Artículo anteriorAdenoma de glándulas de Meibomio
Artículo siguienteHISTIOCITOMA. Tumores cutáneos
Veterinario, PhD.