Úlcera corneal profunda
La úlcera corneal profunda canina se define como la lesión ocular que atraviesa el epitelio y llega a capas más profundas de la córnea, produciendo daño en el estroma corneal (úlcera estromal) o incluso llegando a capas más profundas como la membrana de Descemet y el endotelio corneal.
La córnea sana es transparente y avascular. El espesor corneal es de 1 mm aproximadamente.
Se consideran cinco capas que forman la córnea (desde afuera hacia adentro):
1. Película lagrimal precorneal.
2. Epitelio corneal. Epitelio simple, escamoso, no queratinizado.
3. Estroma. Formado por fibrocitos, queratocitos, colágeno y sustancia fundamental. (+/- 90 % superficie corneal)
4. Membrana de Descemet. Es la membrana basal del endotelio. Es de características elásticas.
5. Endotelio. Está en contacto con la cámara anterior. Tiene el espesor de una célula. Capacidad limitada para replicarse, de ahi la importancia de su conservación ante injurias como el glaucoma, o la agresión quirúrgica.
Numerosas son las causas que pueden desembocar en ulceraciones corneales profundas, traumatismos punzantes (muy típico es el arañazo de un gato), infecciones (úlceras por colagenasa) a raíz de úlceras superficiales cuyo tratamiento no ha sido efectivo, queratoconjuntivitis seca , quemaduras de químicos, cuerpos extraños propios (cilios o pestañas ectópicas, entropion) y ajenos, secuestro corneal y herpesvirus en gatos , hepatitis infecciosa en perros, etc.
Generalmente el paciente se presenta en consulta con ojo rojo, fotofobia, blefaroespasmo y epífora (lagrimeo) y acompañado o no de exudado purulento.
Son frecuentes los casos remitidos como consultas de segunda opinión (a raíz de úlceras superficiales complicadas), en estos casos es importante tener en cuenta que el animal ya ha sido tratado, hay que saber exactamente los fármacos usados e informar adecuadamente al dueño, ya que probablemente no ha cumplido las pautas correctamente o se trata de fracasos terapéuticos por un fallo de comunicación entre el veterinario y el propietario. El tratamiento de una lesión grave y crónica es complicado e insidioso, la eficacia del tratamiento de una úlcera complicada, si se decide por el tratamiento clínico, depende del dueño ya que éste ha de respetar la utilización de las medidas protectoras indicadas por el veterinario (collar isabelino), aplicar correctamente los colirios o pomadas, en el orden adecuado, con la frecuencia adecuada y durante largos periodos de tiempo, respetando las visitas de control a la clínica e informando al momento de cualquier cambio en el ojo.
En la primera consulta, el blefaroespasmo fundamentalmente, el prolapso del tercer párpado, el simblefarón o la quemosis que se presentan asociados, pueden dificultar la exploración. En estos casos, la utilización de un anestésico tópico, lavar el ojo exhaustivamente para eliminar detritus y secreciones, y explorar al paciente desde un plano inferior (colocado en el borde de la mesa y el clínico agachado) contribuye que la membrana nictitante se coloque en una posición normal, favoreciendo la visualización de la córnea. No obstante, si la inflamación es tan intensa que no se puede explorar el ojo hay que posponer la consulta unas horas tras el uso de AINE tópico y sistémico.
La úlcera corneal se caracteriza por presentar una superficie corneal rugosa y ser positiva a la tinción de fluoresceína o rojo de bengala. La falta de epitelio y estroma se traduce en un aspecto socavado de la lesión, como si fuera un cráter. Puede verse acompañado o no de prolapso del iris. El anillo periquerático es indicativo de uveítis y la neovascularización corneal de un proceso inflamatorio crónico ó de una fase tardía de reparación. Además,el ojo se puede presentar edematoso, con aspecto gelatinoso, opaco y blanquecino (presentación común de la úlcera estromal), por lo que debemos realizar un diagnóstico diferencial de queratomalacia. Siendo importante conocer que la queratomalacia es la complicación de una úlcera corneal y que, por tanto, el diagnóstico diferencial entre uno y otro proceso es muy tenue y puede cambiar en cuestión de horas o pocos días.
*El edema en la úlcera estromal se identifica como un anillo alrededor de la lesión de color azulado que puede variar en su grosor según la intensidad y el aspecto rugoso en la córnea se limita al área donde se ubica la úlcera. Los bordes de la úlcera estromal son nítidos, por el contrario, en la queratomalacia los bordes de la lesión tienen un aspecto de gelatina o líquido espeso infiltrado al igual que la córnea que aparece en su superficie con aspecto gelatinoso, no de consistencia sólida y rugosa como en el caso de una ulceración.
En primera instancia ante una lesión de este tipo debemos conocer su profundidad; las úlceras que afectan al estroma se tiñen por completo ante la fluoresceína, en cambio, los descemetoceles no captan el colorante (la membrana de Descemet es hidrofóbica). El descemetocele es una urgencia quirúrgica, en cambio, la úlcera estromal puede responder al tratamiento médico, aunque la tarsorrafia es un elemento básico para la correcta cicatrización corneal. Una úlcera corneal profunda no tratada puede llevar a la pérdida de la visión puesto que la panoftalmia o inflamación purulenta del ojo (endoftalmitis) es una complicación habitual.
También se conoce a la úlcera estromal como úlcera de licuefacción, úlcera recurrente, úlcera indolente o úlcera tórpida ya que entre sus atributos destaca una difícil curación sin tendencia a la cicatrización, así como un aspecto gelatinoso y opaco. Es resultado de la disolución progresiva del estroma a raíz de la actividad de colagenasas y proteasas, actividad que se produce de manera fisiológica en procesos de cicatrización normales, pero lo más común es asociarlo a infecciones bacterianas como las producidas por pseudomonas.
Los perros de raza Bóxer, como es el caso de las imágenes que presentamos, están predispuestos a este tipo de complicaciones en úlceras profundas (también puede presentarse en otras razas). Veáse: Erosión epitelial recidivante o úlcera del Bóxer